การผ่าตัดกระดูกสันหลัง การเรียกเก็บเงิน 101,000 ดอลลาร์ และกฎหมายใหม่เพื่อป้องกันเรื่องเซอร์ไพรส์มากขึ้น
วิธีที่รัฐนิวยอร์กต่อสู้กับค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจ - และชนะ
โรงพยาบาลเก็บค่าธรรมเนียม ER ไว้เป็นความลับ เราค้นพบพวกเขาเมื่อ Claudia Knafo ต้องผ่าตัดกระดูกสันหลังในปี 2555 เธอได้สัมภาษณ์ศัลยแพทย์หลายคนและในที่สุดก็ตัดสินใจเลือกเว็บไซต์ที่อ้างว่าทำประกันสุขภาพของเธอ เธอโทรไปที่สำนักงานแพทย์และยืนยันว่าเขาอยู่ในเครือข่าย ในการนัดหมายก่อนการผ่าตัด เธอได้มอบบัตรประกันเพื่อถ่ายสำเนา
การผ่าตัดของ Knafo ประสบความสำเร็จและการฟื้นตัวของเธอเป็นไปอย่างราบรื่น แต่ไม่กี่สัปดาห์ต่อมา เธอได้รับข่าวร้าย: เว็บไซต์ผิดพลาดและศัลยแพทย์ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย เขาไม่ได้ทำสัญญาใดๆ กับแผนสุขภาพของเธอ
แผนสุขภาพของ Knafo ได้ส่งเช็คให้เธอเป็นเงิน 66,000 ดอลลาร์เพื่อครอบคลุมการผ่าตัด ซึ่งเธอเซ็นสัญญากับแพทย์ แต่ศัลยแพทย์เรียกเก็บเงิน 101,000 ดอลลาร์สำหรับการผ่าตัด ดังนั้นเขาจึงต้องการเงินเพิ่มอีก 35,000 ดอลลาร์จากคนาโฟ
ที่แย่ไปกว่านั้น บริษัทประกันได้ยื่นคำร้องเป็นครั้งที่สองเพื่อบอกว่าพวกเขาทำผิดและได้จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเกินกำหนดไปแล้ว พวกเขาบอก Knafo ว่าเธอต้องการเงินคืน 66,000 ดอลลาร์จากศัลยแพทย์ของเธอ ซึ่งไม่ได้ตั้งใจจะแยกทางกับเงิน
คนาโฟกล่าวว่ารู้สึกเหมือนอยู่ท่ามกลางการโจมตีด้วยนิวเคลียร์ ฉันมีประกันตามหลังฉันในราคา 66,000 ดอลลาร์ และแพทย์ตามฉันมาในราคา 35,000 ดอลลาร์ ฉันติดอยู่ในทุกรูในระบบ
คนาโฟเป็นชาวนิวยอร์กที่พูดตรงไปตรงมา — เป็นประเภทที่เมื่อถูกโจมตี เธอก็ยิงขีปนาวุธนิวเคลียร์กลับคืนมา เธอเริ่มเล่าเรื่องของเธอให้ทุกคนฟัง ไม่ว่าจะเป็นหน่วยงานกำกับดูแลด้านการประกันภัย กลุ่มผู้สนับสนุนผู้บริโภค แม้แต่สำนักงานอัยการสูงสุดของรัฐ
สองปีหลังการผ่าตัด คนาโฟ นักเปียโนมืออาชีพ กำลังเดินทางไปออลบานีเพื่อเรียกร้องให้ฝ่ายนิติบัญญัติออกกฎหมายเพื่อปกป้องผู้ป่วยจากสิ่งที่เธอต้องเผชิญ
พวกเขาฟัง ในปี 2015 นิวยอร์กผ่านกฎหมายที่เข้มงวดที่สุดฉบับหนึ่งในประเทศเพื่อป้องกันค่ารักษาพยาบาลที่ไม่คาดคิด
ดูเหมือนน่าหัวเราะที่เป็นตัวจำนำระหว่างบริษัทประกันภัยกับโรงพยาบาล คนาโฟกล่าว ตอนนี้ ฉันรู้สึกราวกับว่าฉันได้ทำอะไรดีๆ กับมันแล้วจริงๆ
กฎหมายของนิวยอร์ก — และกระบวนการอนุญาโตตุลาการที่มีผลผูกพันเฉพาะ — ได้รับความสนใจจากสมาชิกสภานิติบัญญัติและผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพทั่วประเทศ ปีที่แล้ว นิวเจอร์ซีย์ผ่านกฎหมายที่จำลองมาจากนิวยอร์ก และตอนนี้สภาคองเกรสกำลังจับตามองกฎหมายของนิวยอร์กว่าเป็นฐานที่มั่นสำหรับกฎหมายระดับชาติ
การผ่านกฎหมายระดับชาติของนิวยอร์กจะช่วยแก้ปัญหาที่แพงที่สุดปัญหาหนึ่งที่ผู้บริโภคสามารถเผชิญในการดูแลสุขภาพของอเมริกาได้อย่างแคบ: ผู้ป่วยที่ประสบปัญหากับค่าใช้จ่ายสูงหลังจากที่แพทย์นอกเครือข่ายพบเห็นในเครือข่าย โรงพยาบาล พรรครีพับลิกันและพรรคเดโมแครตทำงานร่วมกันในการออกกฎหมายในสภาคองเกรส
แต่กฎหมายจะไม่กล่าวถึงสาเหตุที่แท้จริงของปัญหา นั่นคือ ราคาค่ารักษาพยาบาลของอเมริกาที่สูงเกินจริง ไม่เหมือนในประเทศต่างๆ เช่น แคนาดาหรือยุโรป ที่คุณไม่เคยได้ยินเกี่ยวกับผู้บริโภคที่ต้องเผชิญกับค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจ อเมริกาไม่ได้ควบคุมราคา
ดังนั้นในขณะที่สภาคองเกรสพยายามลดต้นทุนของการเรียกเก็บเงินเซอร์ไพรส์ประเภทหนึ่งสำหรับผู้ป่วย (เป้าหมายที่สามารถช่วยเหลือชาวอเมริกันจำนวนมากได้อย่างดี) บริษัทประกันภัยสามารถตัดสินใจเพิ่มค่าใช้จ่ายในส่วนอื่นๆ ในระบบเพื่อชดเชยความสูญเสียใดๆ และสภาคองเกรสไม่ต้องการค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพทั่วกระดาน
เมเจอร์ลีกเบสบอลช่วยนิวยอร์กแก้ไขค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจได้อย่างไร
กฎหมายการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจของนิวยอร์กได้รับแรงบันดาลใจจากสถานที่ที่ไม่น่าจะเป็นไปได้: เบสบอลมืออาชีพ
ในเมเจอร์ลีกเบสบอล ผู้เล่นใหม่มักจบลงด้วยความขัดแย้งกับทีมของตนในเรื่องเงินเดือน ตั้งแต่ทศวรรษ 1970 เมื่อผู้เล่นรวมตัวกัน ลีกก็ใช้ กระบวนการอนุญาโตตุลาการเฉพาะเพื่อยุติข้อพิพาทเหล่านั้น . ทั้งผู้เล่นและทีมได้รับโอกาสหนึ่งครั้งในการตั้งชื่อเงินเดือนที่เหมาะสม จากนั้นผู้ตัดสินที่เป็นกลางจะเลือกหมายเลขใดหมายเลขหนึ่ง
สิ่งนี้สร้างแรงจูงใจให้ทั้งสองฝ่ายเลือกตัวเลขที่เหมาะสม — พวกเขาต้องการให้ผู้ตัดสินเลือกข้อเสนอของพวกเขา — ดังนั้นผู้เล่นจะไม่ยิงเพื่อดวงดาว และในทำนองเดียวกัน ทีมจะไม่ตกต่ำเกินไป
เมื่อนิวยอร์กกำลังสำรวจวิธีการลดค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจ ทางเลือกหนึ่งคือการอนุญาโตตุลาการแบบเบสบอล: โดยพื้นฐานแล้วแพทย์และผู้ประกันตนต้องเจรจาด้วยความช่วยเหลือของผู้ตัดสินที่เป็นกลาง
อีกประการหนึ่งคือการควบคุมราคา รัฐบาลของรัฐสามารถกำหนดราคาที่แพทย์สามารถเรียกเก็บได้ในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่สามารถเลือกผู้ให้บริการได้ (เช่น ห้องฉุกเฉิน หรือวิสัญญีแพทย์ที่พวกเขาไม่เคยพบมาก่อน) แคลิฟอร์เนียจำกัดการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจด้วยวิธีนี้ โดยจำกัดจำนวนเงินที่แพทย์เรียกเก็บเป็นเปอร์เซ็นต์ของอัตรา Medicare การเรียกเก็บเงินที่แนะนำโดย Sen. Bill Cassidy (R-LA) เมื่อปีที่แล้วจะทำอะไรบางอย่างที่คล้ายคลึงกันในระดับประเทศ
ราคาลดลงเมื่อนิวยอร์กผ่านกฎหมายใหม่
นิวยอร์คใช้แนวทางแบบเบสบอล ผู้ที่เกี่ยวข้องในการร่างกฎหมายกังวลว่าการควบคุมราคาจะพยายามกำหนดจำนวนที่ถูกต้องในการจ่ายแพทย์ ซึ่งการกำหนดอัตราอาจกระตุ้นให้แพทย์บางคนเพิ่มขึ้น ราคาของพวกเขาเพื่อให้ตรงกับจำนวนใหม่นั้น
ในทางกลับกัน กระบวนการเจรจาจะบังคับให้บริษัทประกันและแพทย์ต้องเดาราคาที่ควรจะเป็นอย่างตรงไปตรงมา
ในอนุญาโตตุลาการเบสบอล ใครก็ตามที่ใกล้ชิดกับความเป็นจริงมากขึ้นจะเป็นผู้ชนะ เจฟฟรีย์ โกลด์ รองประธานอาวุโสของสมาคมโรงพยาบาลนิวยอร์ก ผู้ช่วยทำงานเกี่ยวกับการร่างกฎหมายกล่าว ฉันรู้สึกว่ามันเร็วและง่ายมาก และจะกำหนดอัตราตลาดอย่างรวดเร็วสำหรับพฤติกรรมที่ยอมรับได้
กฎหมายของนิวยอร์กผ่านในปี 2015 โดยได้รับการสนับสนุนจากแพทย์ประจำห้องฉุกเฉินและแผนประกัน ซึ่งเป็นล็อบบี้ 2 แห่งที่มักพบว่าตัวเองเป็นคนโง่เขลาในการอภิปรายประเภทนี้
เมื่อแพทย์ในนิวยอร์กคิดว่าแผนประกันสุขภาพได้ค่าตอบแทนต่ำกว่าความเป็นจริง กฎหมายฉบับนี้มักจะป้องกันไม่ให้แพทย์หันไปหาผู้ป่วยเพื่อรับเงินเพิ่มเติมในลักษณะที่ศัลยแพทย์ของคนาโฟทำ ภายใต้กฎหมายอนุญาโตตุลาการแบบเบสบอล แพทย์สามารถไปที่รัฐและขอกระบวนการอนุญาโตตุลาการได้ รัฐจะนำผู้ตัดสินที่เป็นกลางมาเลือกราคาใดราคาหนึ่งจากสองราคา: ราคาที่แพทย์เรียกเก็บหรือราคาที่ผู้ประกันตนจ่าย
ที่เกี่ยวข้อง
ฉันอ่านบิลห้องฉุกเฉิน 1,182 ฉบับในปีนี้ นี่คือสิ่งที่ฉันได้เรียนรู้
กฎหมายของนิวยอร์กมีผลบังคับใช้มาเป็นเวลาสองปีแล้ว และได้ถูกนำมาใช้เพื่อระงับข้อพิพาทการเรียกเก็บเงินประมาณ 2,000 รายการ ผู้สนับสนุนผู้บริโภคพอใจกับวิธีการทำงานของกฎหมาย เช่นเดียวกับโรงพยาบาล และการวิจัยทางเศรษฐกิจในระยะแรกชี้ให้เห็นว่ากฎหมายนี้ใช้ได้ผล
ใน กระดาษทำงาน Zack Cooper, Nathan Shekita และ Fiona Scott-Morton จาก Yale ที่ตีพิมพ์เมื่อปีที่แล้วพบว่าการเรียกเก็บเงินที่ไม่อยู่ในเครือข่ายในนิวยอร์กลดลง 34% เนื่องจากกฎหมายมีผลบังคับใช้ และราคาแพทย์ในห้องฉุกเฉินในเครือข่ายลดลง 9 เปอร์เซ็นต์ . ตอนนี้แพทย์ฉุกเฉินทราบดีว่ามีข้อจำกัดในการเรียกเก็บเงิน เนื่องจากอาจถูกนำเข้าสู่กระบวนการอนุญาโตตุลาการ ดูเหมือนว่าจะมีราคาต่ำกว่าที่เคยเป็นมาเล็กน้อย
วรรณกรรมทางเศรษฐกิจชี้ให้เห็นว่าด้วยอนุญาโตตุลาการ คุณจะได้บางอย่างที่ใกล้เคียงกับราคาที่กำหนดที่สามารถแข่งขันได้ Cooper ผู้เขียนหลักของการศึกษากล่าว สิ่งที่ยอดเยี่ยมและน่าตื่นเต้นสำหรับนักเศรษฐศาสตร์คือเมื่อคุณมีทฤษฎีและพบว่าสิ่งที่ทฤษฎีนี้คาดการณ์จะเกิดขึ้นในโลกแห่งความเป็นจริง
นักเศรษฐศาสตร์คนอื่นๆ ที่ศึกษากฎหมายของนิวยอร์กมักเห็นด้วยว่าดูเหมือนว่าจะประสบความสำเร็จในการปกป้องผู้ป่วยจากตั๋วเงินฉุกเฉิน แม้ว่าพวกเขาจะเตือนว่ายังเร็วเกินไปที่จะทราบว่าการศึกษาในอนาคตจะพบว่ากฎหมายดังกล่าวลดราคาลงหรือไม่
Benjamin Chartock นักวิจัยจากมหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนียซึ่งกำลังศึกษากฎหมายในนิวยอร์กกล่าวว่าสิ่งหนึ่งที่ค่อนข้างชัดเจนก็คือการรักษาผู้ป่วยให้พ้นจากข้อพิพาทด้านการเรียกเก็บเงินเหล่านี้ และนั่นเป็นเป้าหมายหลักของกฎหมาย
กฎหมายของนิวยอร์กเป็นแรงบันดาลใจสำหรับร่างกฎหมายที่เสนอโดย Sen. Maggie Hassan (D-NH) ซึ่งจะสร้างกระบวนการอนุญาโตตุลาการของรัฐเวอร์ชันระดับชาติ ฮัสซันเป็นส่วนหนึ่งของคณะทำงานพรรควุฒิสภาที่กำลังสำรวจวิธีการลดค่าใช้จ่ายฉุกเฉินที่น่าประหลาดใจ
ฉันคิดว่าสิ่งสำคัญคือต้องคิดถึงวิธีที่เราสามารถเอาผู้บริโภคออกจากสิ่งที่เป็นข้อพิพาทระหว่างผู้ให้บริการกับแผนประกันสุขภาพได้อย่างแท้จริง Hassan บอกฉันในการให้สัมภาษณ์เมื่อปีที่แล้ว ในระบบที่การเรียกเก็บเงินมักจะไม่เกี่ยวข้องกับกลไกของตลาด ดูเหมือนเป็นโอกาสสำหรับกระบวนการระงับข้อพิพาทที่เป็นอิสระ คุณใช้โมเดลเบสบอลเป็นหลัก
อนุญาโตตุลาการสามารถแก้ไขใบเรียกเก็บเงินเซอร์ไพรส์ได้ แต่ไม่สามารถแก้ไขระบบการดูแลสุขภาพของอเมริกาได้
คนาโฟภูมิใจกับงานรณรงค์ที่เธอทำเพื่อช่วยผ่านกฎหมายร่างพระราชบัญญัติการเซอร์ไพรส์ของนิวยอร์ก ฉันมีความโกรธแค้นทั้งหมดนี้ และฉันก็สามารถเปลี่ยนมันเป็นสิ่งที่เป็นบวกได้ และนั่นเป็นความรู้สึกที่ยอดเยี่ยมจริงๆ เธอกล่าว
แต่เธอยังตระหนักดีถึงความประชดประชันอย่างมากเกี่ยวกับกฎหมายการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจของนิวยอร์ก: กลับกลายเป็นว่าไม่สามารถปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดคิดเช่นเธอได้
กฎหมายนิวยอร์กมีจุดมุ่งหมายเพื่อปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดฝันในสถานการณ์ที่ไม่สามารถคาดหวังได้อย่างสมเหตุสมผลว่าจะตัดสินใจเลือกแพทย์ของตนอย่างชาญฉลาด ดังนั้น จึงครอบคลุมผู้ป่วยที่พบเห็นโดยแพทย์นอกเครือข่ายในห้องฉุกเฉินในเครือข่าย เช่น หรือนักรังสีวิทยาที่อยู่นอกเครือข่ายที่อ่านการสแกนหาศัลยแพทย์ในเครือข่าย
แต่การผ่าตัดตามกำหนดเช่นคนาโฟไม่อยู่ภายใต้กฎหมาย เนื่องจากเธอเลือกแพทย์ของเธอ และการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจนั้นเป็นผลมาจากเว็บไซต์ที่ไม่ถูกต้อง ไม่สนใจจากผู้ให้บริการที่คาดไม่ถึง นิวยอร์กไม่ได้ให้ความคุ้มครองใดๆ กับเธอ
เมื่อผู้คนกำลังพิจารณากฎหมายของรัฐบาลกลาง เราขอแนะนำอย่างยิ่งให้พวกเขารวมข้อมูลบางอย่างเพื่อควบคุมข้อมูลที่ผิดตามแผน Elisabeth Benjamin ผู้ดูแลโครงการด้านสุขภาพที่ Health Care for All New Yorkers ซึ่งไม่แสวงหากำไรกล่าว ซึ่งสนับสนุนกฎหมายการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจกล่าว ควรครอบคลุมสถานการณ์ที่มีคนดูเว็บไซต์แผนหรือพูดคุยกับผู้ให้บริการที่บอกว่าพวกเขาอยู่ในเครือข่ายแล้ว แท้จริง และดูเถิด พวกเขาได้รับการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจจากบุคคลนั้น
เบนจามินทำงานร่างพระราชบัญญัตินิวยอร์ก เธอมองว่าช่องโหว่นี้เป็นความผิดพลาดของมือใหม่ ซึ่งเป็นสิ่งที่ผู้เขียนใบเรียกเก็บเงินไม่ได้นึกถึงเพราะพวกเขากำลังร่างแนวทางใหม่ในการควบคุมค่ารักษาพยาบาลที่น่าตกใจ
แต่เมื่อมองไปอีกทางหนึ่ง มันเป็นสัญลักษณ์ของความท้าทายในการพยายามแก้ไขปัญหาแคบๆ ในการดูแลสุขภาพของอเมริกา ซึ่งจริงๆ แล้วเป็นอาการของปัญหาที่ใหญ่กว่ามาก
ชาวอเมริกันจ่ายแพงสำหรับการดูแลทุกประเภท โดยเฉลี่ยแล้ว MRI ในสหรัฐอเมริกามีค่าใช้จ่าย 1,119 ดอลลาร์ การสแกนแบบเดียวกันนั้นมีค่าใช้จ่าย 503 ดอลลาร์ในสวิตเซอร์แลนด์และ 215 ดอลลาร์ในออสเตรเลีย ในการรายงานการดูแลสุขภาพของฉัน ฉันได้เขียนเกี่ยวกับ Band-Aids ราคา $629 และ MRIs พร้อมป้ายราคา 25,000 เหรียญ .
คุณไม่เห็นราคาดังกล่าวในประเทศอื่นเพราะประเทศเพื่อนบ้านของเราเลือกที่จะควบคุมราคาการดูแลสุขภาพของพวกเขา พวกเขามองว่าบริการทางการแพทย์เป็นสิ่งที่คล้ายกับไฟฟ้าหรือน้ำ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญมากที่รัฐบาลควรเข้ามากำหนดราคาเพื่อให้ประชาชนทุกคนสามารถใช้เงินนี้ได้
หากสภาคองเกรสผ่านกฎหมายที่คล้ายกับที่มีอยู่ในนิวยอร์ก คุณจะเห็นผู้ป่วยบางรายได้รับการช่วยเหลือจากสถานการณ์ที่เลวร้ายอย่างแท้จริง นี่คือประเภทของการปฏิรูปที่ซึ่งแตกต่างจากแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลทั่วๆ ไป ซึ่งอาจได้รับการสนับสนุนจากทั้งสองฝ่าย เป็นขั้นตอนที่เพิ่มขึ้นสู่ระบบการดูแลสุขภาพที่ทำงานได้ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วย และจากการศึกษาของ Yale ก็สามารถลดราคาลงได้อีกเล็กน้อยเช่นกัน
แต่ดังที่กรณีของ Knafo แสดงให้เห็น มีค่ารักษาพยาบาลราคาแพงทุกประเภทที่ยังคงถูกกฎหมายอย่างสมบูรณ์ การจ่ายบิลเพื่อป้องกันค่ารักษาพยาบาลที่เซอร์ไพรส์นั้นก็เหมือนกับการตีตัวตุ่น คุณลดค่าตั๋วบางประเภท แต่บางประเภทก็โผล่ขึ้นมา ในการแก้ปัญหาอย่างแท้จริง คุณจะต้องถอดปลั๊กเครื่องออกทั้งหมด เนื่องจากผู้บัญญัติกฎหมายขั้นตอนไม่พร้อมที่จะดำเนินการ
การควบคุมราคาไม่ใช่เรื่องง่าย การเมืองเป็นเรื่องยุ่งเหยิง และเป็นเรื่องยากมากที่จะรู้ว่าราคาควรเป็นอย่างไร กำหนดเมื่อผู้ป่วยจะจ่ายเงินจำนวนไม่จำกัดสำหรับการดูแลที่ต้องการ เป็นเรื่องง่ายที่การควบคุมราคาจะผิดพลาด ฉันได้เขียนเกี่ยวกับสถานการณ์ที่หน่วยงานกำกับดูแลมีอำนาจในการกำหนดราคา แต่ลงเอยด้วยการตั้งราคาเหล่านั้นให้สูงมาก — ไม่ใช่สถานการณ์ที่ชนะใจผู้ป่วยไม่ว่าด้วยวิธีใด
การควบคุมราคาทำได้ยาก อย่างไรก็ตาม เมื่อคุณดูประเทศอื่นๆ คุณจะเห็นว่านี่เป็นทางออกเดียวที่พวกเขาคิดขึ้นได้ ในการขจัดค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจโดยสิ้นเชิง
เมื่อคนาโฟกับฉันคุยกัน จริงๆ แล้ว เธอกำลังเตรียมที่จะรับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนที่สอง เธอกำลังทำตามขั้นตอนเดียวกับที่เธอทำครั้งล่าสุดเพื่อพยายามรับประกันว่าแพทย์ของเธออยู่ในเครือข่าย
แต่เธอไม่มั่นใจว่ามันจะได้ผล เธอกังวลว่าแม้กฎหมายสำคัญของนิวยอร์ก ค่ารักษาพยาบาลที่สูงเกินจริงของอเมริกาก็อาจทำให้เธอต้องเสียเงินจำนวนมาก
ฉันกำลังพยายามเขียนอะไรบางอย่าง Knafo กล่าว และฉันจะตรวจสอบสิ่งนั้นกับแผนของฉันเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีช่องโหว่ มีประสบการณ์เหมือนพี่แล้วจะทำอย่างอื่นได้ยังไง?